加拿大女子分娩时脊柱被遗留4cm断针 十年后才发现

多年来，安省女子Giovanna Ippolito 一直肩膀和右腿疼痛。后来，她在一次X光检查中被发现她的脊柱里竟然有一根长达4cm断掉的针，但没有人告诉她是哪位医生留下的。 医生表示，虽然不能直接将她的疼痛与这根针联系起来，但有一点很明确：取出它不安全。针的位置以及周围生长的疤痕组织使得取出它太危险了。


图源：Giovanna Ippolito 直到现在，这根针到底是什么时候留下的并不清楚。 Ippolito 说她只在两次情况下在背部插过针，一次是在2002年她儿子出生时，一次是在2004年她女儿出生时。


图源：Giovanna Ippolito 两次分娩都是在位于多伦多北部的 Mackenzie Richmond Hill Hospital（当时称为 York Central Hospital）进行的。 Ippolito身体内的断针被发现时，距离分娩过去了十多年。 Ippolito 一再被告知，因为将针留在她脊柱中的麻醉师没有在她的医疗记录中注明，所以无法确定责任人。 “这让我非常愤怒。疼痛将永远伴随着我。多年前有人犯了错误……现在他们需要对此负责。”


图源：Jonathan Castell/CBC CBC在2020年首次报道了 Ippolito 的故事。从那以后，尽管她几乎走遍了所有患者投诉的途径，但仍然没有任何进展。 根据加拿大健康信息研究所（CIHI）的数据，去年有近175,000名患者在住院期间遭受了潜在可预防的医疗伤害。 这个数字在过去三年里有所增加，2022年为168,000，前一年为157,000。 多伦多的医疗事故律师 Jeremy Syrtash 说，像 Ippolito 这样，在受到医疗系统伤害后提出投诉的患者，通常会“对发生在他们身上的事情一无所知”。 他没有直接参与 Ippolito 的投诉。 “我见过很多次这种情况。一个患者会来找我，说自己受到了伤害，我会调取医疗记录，但没有任何文件能证实这一点……因为他们没有记录这个错误，患者被告知‘哦，你知道的，我们无能为力。’” 根据职业和道德行为规范，医生有义务在医疗错误造成伤害时告知患者。 专家说，涉事医生不可能不知道这根断针的存在。 Ippolito 说，医院工作人员断然拒绝查看显示针头的X光片，也没有努力正确调查她的投诉。 2022年，在提交了信息自由请求后，Ippolito 发现了医院对她投诉的处理方式。 “我拿到了所有与我的案例相关的电子邮件……这些文件不会撒谎。电子邮件不会撒谎。根本没有记录的调查。” 当CBC询问此事时，尽管 Ippolito 已经书面授权医院公开讨论她的案例，但医院以隐私和保密为由拒绝回应。 她向安省的患者监察员求助。监察员发现 Mackenzie Health 的患者投诉处理过程中存在“不公平和缺陷”，但没有权力强迫医院采取任何行动。 当 Ippolito 针对参与她分娩的两位医生提出投诉时，安省医师与外科医生协会没有请独立专家来鉴定留在她脊柱中的针的种类。 这一关键信息可能会帮助识别责任医生。 她儿子的出生需要硬膜外麻醉和脊髓麻醉，而她女儿的出生只需要硬膜外麻醉，因此使用了两种不同类型的针。 然而，协会在2022年5月为两位医生辩护，称没有任何信息表明她接受的护理不当。 Ippolito 说：“他们没有尽职调查。这个小组中的任何人都没有想到要说，‘嘿，如果我们缩小针的范围，就能缩小责任人的范围’……相反协会回复说清除了两位医生的责任，再次引用我的记录中没有相关信息。” 今年3月，安省健康专业上诉与审查委员会（HPARB）对协会在她案件中的“不充分”调查进行了谴责。 审查委员会发现协会未能“获取案件的基本相关信息”，并命令重新调查。 Ippolito 仍在等待结果。 在过去五年里，HPARB 表示它审查了1747个协会案件，并将104个案件退回重新调查，约占6%。 协会没有回答关于 Ippolito 案件的问题，称涉及“多方”的“保密限制”。 相反，协会在一封电子邮件中表示，“这一具体问题将被彻底和迅速地调查，目的是确保患者感到安全、得到支持并对其护理提供者的责任感到信任。” Syrtash 说，省级患者投诉系统可能会让受伤的患者处于不利地位。 他说，这部分是因为关于患者发生了什么的所有信息都掌握在医疗专业人士手中，而这些专业人士可能是潜在诉讼的被告，导致患者无法获得答案的“真正的权力不平衡”。 此外，成为患者投诉焦点的医生可以通过加拿大医疗保护协会（CMPA）获得免费的法律建议，相关费用主要由纳税人支付。 根据审查委员会的文件，Ippolito 案件中的两位医生确实有法律顾问。 CBC询问了 CMPA 是否为这些法律建议支付费用，但 CMPA 没有回答这个问题。 “这位女子只是想获取信息，但相关的医院可能已经有律师协助。”Syrtash 说。Ippolito 说，有些日子她想放弃，但在得到她寻求的答案之前她不会放弃。 “自从第一次发现那根针以来，这已经花费了我将近六年的时间。我继续奋斗，因为我想要答案，我想要改变。我不希望任何人经历这种情况。” 来源：https://www.cbc.ca/news/canada/toronto/needle-spine-patient-investigations-1.7227058