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来源：大西洋月刊
一种更致命、更易传播的变种已经传播开来，但我们有工具可以阻止它。  在美国各地，病例数又开始上升。在一些城市，甚至住院率也在上升。大流行病的转折很难预测，但最近的这种增长几乎是不可避免的。一种更易传播、更致命的变种叫B.1. 1. 7，在许多地区迅速开放的、取消了口罩规定、室内集会限制，以及健身房和餐馆的入住限制的时候，这种病毒变种已经确立了自己的地位。 我们似乎正在进入第四次激增。 好消息是，这次的情况不同。我们现在有一个无与伦比的供应惊人的有效果的疫苗正在以令人难以置信的速度为人群接种。如果我们迅速行动，这次激增在美国可能只是昙花一现。但如果我们行动太慢，更多的人将被这种可怕的新变种感染，这对那些尚未接种疫苗的人来说是非常危险的。 美国拥有加拿大、法国、德国和意大利等国家所不具备的优势，这些国家正经历着这种变种的激增——莫德纳、辉瑞和强生公司的疫苗对这种变异体的效果非常好，美国每天用它们为300多万人接种疫苗。这就是我们每三天就有超过4%的符合疫苗条件的人口接种疫苗。令人吃惊的是，65岁以上的人中有73%的人，以及全国所有符合条件的成年人中的36%，已经接种了至少一剂疫苗。现在有超过5000万人已经完全接种了疫苗，他们已经接受了加强剂量或一剂的强生公司的疫苗。许多州已经向16岁以上的人开放了疫苗接种，预计每个符合条件的人都有机会在5月之前至少接种一剂。 此外，美国爆发了世界上最大的疫情之一。这虽然给我们带来了巨大的痛苦和损失，但这也意味着我们现在不太容易受到未来浪潮的影响。到目前为止，美国有3000万人确诊感染了SARS-CoV-2，尽管真实的（未测量的）数字或许高达1亿。正如预期的那样，这些人在相当长的时间内都会保留一定程度的免疫力。虽然很难知道到底有多长时间，因为这种病毒是如此之新，但对于SARS（2003年几乎引发大流行的冠状病毒），被感染的人平均保留了两年的抗体反应，从而得到保护。虽然令人惊奇的是，疫苗似乎提供了比自然感染更好的免疫力，那些以前被感染的人也获得了防御能力。对大量人群进行的仔细研究表明，这种冠状病毒的再感染率非常低：不到1%。此外，许多记录在案的再感染往往是温和的或无症状的，这并不奇怪，因为在这些情况下，病毒对免疫系统来说不再是完全陌生的，因此其后果并不具有灾难性。 很明显，大量的人在美国已经或将很快，从COVID-19的更严重的结果中得到了保护，如死亡和住院，其中疫苗可将其减少甚至接近零——临床试验报告中几乎没有任何这样的情况发生。而且它正变得更好。昨天，疾控中心发布的真实数据显示，仅仅两周后，即使是一剂，这两种mRNA疫苗在预防感染方面的有效性为80%。第二剂加强剂量后，有效性上升到90％。研究中的人被例行测试，无论他们是否有症状，所以我们知道疫苗防止不只是有症状的疾病——试验中报告的疫苗效力率——而且是所有的感染。没有被病毒感染的人根本不会传播病毒，即使是接种疫苗后仍有突破性病例的人，与未接种疫苗的人相比，其病毒载量也较低，因此传染性也更低。 但所有这一切并不意味着接种疫苗的人的死亡或重症为零。老年人，往往有较弱的免疫系统，特别容易有疫苗失败。在养老院里，即使是普通的感冒也会造成致命的爆发。但对于接种过疫苗的人来说，来自COVID-19的风险显然已经与"基线风险"相当——它不是零，但就像流感和其他病毒所带来的风险一样，它不是我们大多数人会为之付出生命的东西。 我们将这些好消息与3月29日白宫简报会上发生的事情相对比，当时疾控中心主任罗谢尔·瓦伦斯基（Rochelle Walensky）中断了流程，说："我要扔掉剧本了"，并谈到"我有一种即将到来的厄运的感觉"。她情绪明显激动，声音也裂开了，她说"害怕"，并恳求美国人"再坚持一下"。  我不能读她的心思，但如果我是瓦伦斯基，我也会害怕，因为那些没有通过接种疫苗或过去的感染得到保护的人仍然面临着严重的风险，这个事实可能会被所有的好消息所掩盖。即使我们的疫苗继续对其起到很好的作用，但我们在这次激增中所面临的特殊变种，对于未接种疫苗的人来说，传染性更强，也更致命。 在这场大流行中，美国人已经习惯于要求彼此团结起来，制定对大家有利的缓解措施。戴口罩的口号之一就是"我的口罩保护你，你的口罩保护我"。虽然我们总是两极分化，而且效果总是不平等——我们的缓解措施帮助那些可以在家工作的人，而不是使之成为可能的基本工人——至少在理论上，我们都在一起，即使我们中的一些人没有表现得像它。 在围绕实现群体免疫的许多讨论中，你也能看到这种对集体利益的呼吁：一个能保护我们所有人的目标。对于未来，这在某种程度上仍然是正确的，但它总是过于简单化了。现在，随着疫苗接种率的不均衡但不断提高，了解这些划分是如何运作的就更加重要了，先从群体免疫开始。 群体免疫有时被当作一个二元的门槛。一旦我们跨过这个门槛，我们都是安全的，而在此之前，所有的人都是不安全的。实际上，群体免疫并不是提供个体保护的开关，只是一种动态，它使流行病难以在人群中长期维持。即使全国75%的人因为接种疫苗或过去的感染而具有一定程度的免疫力，剩下的25%的人作为个体仍然一样容易被感染。虽然免疫力的群体水平最终会显著降低感染的数量，但这可能会导致疫情大大"超标"——感染者的数量超过了实现群体免疫力所需的水平，这有点像一把火在全力燃烧，尽管它的燃料即将耗尽。 更糟糕的是，人们的感染风险分布不均。有的人有很多联系人，而有的人却很少。人们还嵌入在不同的社交网络中。有些人可能有很多朋友和家人都有免疫力,而另一些人则没有。有些人从事的工作会增加他们的风险，有些人则不会。因此，一个国家作为一个整体，对某种病原体具有群体免疫力是完全有可能的，但在有很多未接种疫苗的人的社区中，爆发疫情也是完全有可能的。这在加州、密歇根州和纽约的麻疹疫苗耐药社区中就发生过。此外，这种冠状病毒是高度过度分散的。感染会成团发生。在超级传播者事件中，一次事件可能导致几十甚至上百人同时被感染。 与以往的暴发事件相比，对比未接种疫苗的病例，这次暴发事件有可能导致更多的疾病和更多的死亡，虽然感染人数较少，但危害更大。我们还可以预期看到更多年轻的、未接种疫苗的人生病和死亡。我们在其他地方也观察到了这种情况，包括英国和以色列，他们在B.1.1.7已经流行起来之后就开始给老年人接种疫苗，然后就有很多年轻的病患出现。这种变异也很难解除，例如英国通过推迟加强剂量以覆盖更多的人，最初能够避免更多的灾难性结果，但仍然和以色列一样，无法避免与漫长的突发事件作斗争。即使是英国正在进行的疫苗接种活动，从12月初开始，仅在今年1月和2月，英国就有近5万人死于COVID-19，相当于2020年全年总数的近三分之二。 还出现了其他复杂情况。在一些地方，我们可能会看到否认大流行病的人所称的"病例流行"——这个词（错误地）意味着大量病例没什么大不了的。在过去，这些否认者是错误的，因为病例数和感染率是之后住院率和死亡率的领先指标。这一次，在很多地方，病例上升可能不会导致可衡量的医院结果，因为有那么多老人接种了疫苗。但是，也不能把这次的激增当作"病例流行"，因为这种病毒对一部分年轻人来说，也会造成挥之不去的长期影响，即所谓的"长期COVID"。这种效应在其他病毒性疾病中也被观察到，如流感和非细菌性肺炎，显然是一个重要的考虑因素，特别是当这么多人在成年后第一次遇到一种新型病毒时。 虽然我们没有广泛的基因组监测，但我们还是有一些，各种迹象表明，病例的上升发生在冠状病毒感染中B.1.1.7变异体比例较高的地方。密歇根州，新泽西州，费城，佛罗里达州，南加州，以及其他一些地方。悲剧的是，其中一些地方的疫苗也存在很大的不公平性。以密歇根州为例，截至3月中旬，65岁以上的黑人仅有28%接种过一剂疫苗——在底特律，这一数字低至15%——尽管该州60%以上的老年公民至少接种了部分疫苗。据报道，全国各地都存在类似的不公平现象，特别是老年人的疫苗接种率存在巨大差异，而他们更容易受到严重疾病的影响。一线工人和基础工人往往比较贫穷，他们比一般美国工人更可能是西班牙裔或黑人。各州的疫苗覆盖率也不尽相同。  解决办法是显而易见和可行的。我们应该立即将变异病毒的激增与疫苗接种的激增相匹配，通过在经历活跃疫情的城市和州，针对最脆弱的人群进行接种——这是一种被称为"环状疫苗接种"的公共卫生工具的模式。环状疫苗接种涉及对病例的接触者和潜在接触者进行疫苗接种，本质上是通过用免疫力包围疫情来扼杀疫情。我们应该这样做，但规模要大，基本上是对整个城市甚至州进行环状疫苗接种。 疫苗接种激增意味着在脆弱的、疫苗接种不足的社区逐街建立疫苗接种帐篷，必要时让流动疫苗接种人员尽可能地敲门。这意味着要将疫苗供应到变异体激增的地方，即使这意味着在疫情得到控制的地方暂时减少疫苗剂量。先给流通量极低的地方的25岁人群接种疫苗，再给有疫情的地方的老年人和一线工人接种疫苗，是说不通的。 另一个明智的步骤是推迟开放——特别是有激增的地方，尤其是在室内进行的高风险活动——直到下一亿美国人接种疫苗，这可以在一个月内迅速完成。现在急于打开所有的商业是没有意义的，而再等待几个星期就可以保护这么多人。同时，我们需要通过提供高过滤口罩和带薪病假来保护一线和必要的工人，同时针对他们的工作场所开展疫苗接种活动。我们已经向他们提出了这么多要求，他们也已经遭受了这么多痛苦。 我理解人们对限制的不耐烦——我也受够了，也累了——但我们的焦躁不安有可能造成最后一批受害者，而这些人本来是可以轻易躲过的。我们不应该谴责任何人成为最后一个在战争中不必要地死去的人，我们将赢得这场战争，而且很快就会赢得这场战争。疫苗接种者显然可以做得更多，而且是安全的，尤其是在他们最后一剂疫苗后两周。但对于未接种疫苗的人来说，这是一个特别危险的时刻，他们应该得到我们的关注、资源和持续的适当缓解措施。 更危险的变种也将成为世界各地的一个巨大问题。巴西正面临着自己的变种和激增，并且日复一日地记录着创纪录的死亡人数，因为其医院系统面临着超负荷的崩溃。欧洲多个国家正在进入新一轮的停工，因为他们面临B.1.1.7驱动的激增，而没有足够的疫苗覆盖率或供应。像印度这样之前相对幸免于难的地方，病例和死亡人数都在大幅上升，B.1.1.7和其他地方的变种似乎再次发挥了作用。许多国家还没有为一个人接种疫苗，现在将面临更多困难变种推动的潜在激增。在HIV大流行中，我们经历了同样悲惨的道德失败。贫穷的国家没有得到有效但昂贵的抗病毒疗法的实质性供应，直到在富裕的国家得到它们后近10年。与此同时，数百万人死亡。 指数式增长——流行病的标志，但B.1.1.7变种加速了这种增长——是危险的，但对微小的初始变化也很敏感，使那些迅速行动的人占了优势。传染性的轻微增加可以使疫情趋于平缓，或通过合理的缓解措施易于控制，或使同一疫情肆虐整个国家。提前几周开始接种疫苗，可以使我们在很大程度上超越病毒和被病毒的指数增长淹没之间产生差异。 我们知道我们应该做什么——用疫苗来对抗变种的激增，并保持我们的缓解措施再多坚持一段时间。我们有疫苗供应和基础设施来实现这一目标。我们只需要现在就行动起来。 原文链接： https://www.theatlantic.com/health/archive/2021/03/fourth-surge-variant-vaccine/618463/ |
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